ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В  Управление социальной защиты населения Центрального района         г.Новокузнецка
   (орган, организация)
     от  Ивановой Татьяны Ивановны ,cот. тел. 8-999-999-99-99    Ivan@mail.ru
(ф.и.о.)
                                                                                   __________________________________________________________________________________
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество 
ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)	

1
	
Иванова Мария Петровна	05.09.2014	№ 1003 от 12.02.2014
Орган ЗАГС Центрального района г. Новокузнецка 
Кемеровской области	

2
	
Иванов Федор Петрович	06.11.2016	№ 2503 от 10.11.2016
Орган ЗАГС Центрального района г. Новокузнецка 
Кемеровской области	

3

4

5

6

7

Сведения о составе семьи:
№ 
п/п	Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата 
и место рождения	Гражданство	Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания)	Сведения 
об иных доходах 2	Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга	

1 3

	Иванова Татьяна Ивановна	423-156-543-58	Мать	Паспорт 3315 № 845620 20.07.2012 г. Отделением в Куйбышевском р-не ОУФМС России по Кем.обл. в г. Новокузнецке 	06.03.1990	Российская Федерация	г. Новокузнецк
Ул. Кирова, 54-45	12 000 руб.
Стипендия	

2

	Иванов Петр Михайлович	412-164-569-50	Отец	Паспорт 3210 № 965642 
05.12.2004 г.
Отделением УФМС России по Кемеровской области	06.07.1984	Российская Федерация	г. Новокузнецк
Ул. Кирова, 54-45		№40 от 24.06.2012 г. Орган ЗАГС Центрального района г. Новокузнецка
Кемеровской области	

3

	Иванова Мария Петровна	418-160-600-40	Несовершеннолетний ребенок	Свид-во о рождении
II ЛО             № 856523 от 12.02.2014 г. 	05.09.2014	Российская Федерация	г. Новокузнецк
Ул. Кирова, 54-45			

4

	Иванов Федор Петрович	425-118-214-63	Несовершеннолетний ребенок	Свид-во о рождении 
II ЛО №523652 от 10.11.2016 г.	06.11.2016	Российская Федерация	г. Новокузнецк
Ул. Кирова, 54-45			

5

										

6

										

7

										

8

										
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	

Наименование кредитной организации	ПАО Сбербанк	
БИК кредитной организации	043521456	
ИНН кредитной организации	66142055789	
КПП кредитной организации	520702003	
Номер счета заявителя	40817910334045645623	
Или:
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:	

Адрес получателя		
Номер почтового отделения		

Дата	«	25	»		20	20	г.	Подпись заявителя			
				мая						Иванова Т.И.